“江苏医惠保1号”保障计划
一、适用人群
江苏省城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员等。
二、医院范围
中华人民共和国境内二级及以上基本医保定点医疗机构（不含特需、国际医疗部、外宾病房）。
三、保险期间
年12月31日24时前参保的，保险期间为：年1月1日0时至年12月31日24时。
年1月1日0时起参保的，保险期间为：参保交费次日0时至年12月31日24时。其中，年3月1日0时起参保的设90天等待期，等待期内本产品不承担保险责任。
四、保障责任详述
责任一：基本医保范围内保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗发生的基本医保范围内个人自付医疗费用以及使用国家谈判“双通道”药品在门诊治疗（含定点零售药店）发生的基本医保范围内个人自付费用，按照如下办法赔付：
在扣除年度免赔额1万元后，对10万元以内（含10万）部分，按照65%的比例进行赔付；10万元以上部分，按照77%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降10个百分点。
其中，基本医保范围内个人自付费用指药品、诊疗项目、材料、服务设施等在基本医保限定支付范围内需要个人负担的费用。
责任二：基本医保范围外保障责任
保险期间内，被保险人住院或接受门特治疗在医疗机构发生的合理且必须的基本医保范围外药品及高值医用耗材费用，以及医保目录内药品，在药品说明书适应症范围但在基本医保限定支付范围外使用时的费用（不包括主要起营养滋补作用以及美容、减肥等保健功能的药品），且同一通用名药品年度计入限额30万元，高值医用耗材年度计入限额20万元，按照如下办法赔付：
在扣除年度免赔额2万元后，10万元以内（含10万）部分按55%的比例进行赔付；10万元以上部分按67%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降10个百分点。
对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的用药情形不纳入本项责任，按照本产品责任四赔付。
责任三：重特大疾病再保障责任
保险期间内，对被保险人以上两项责任赔付范围（不含责任二规定的同一通用名药品和耗材限额以上部分）内，经以上两项责任赔付后剩余的个人负担治疗费用，按照如下办法赔付：
在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为万元。既往病史参保人员赔付比例在上述赔付比例基础上下降10个百分点。
责任四：罕见病用药补充保障责任
保险期间内，对纳入江苏省罕见病用药保障机制保障范围的参保人员使用下述《罕见病用药保障药品名单》所列药品，经罕见病用药保障资金、医疗救助、慈善援助等保障后的个人自付药品费用，按照如下办法赔付：
在扣除年度免赔额5万元后，按照45%的比例进行赔付，年度累计最高赔付限额为20万元。本产品适用的《罕见病用药保障药品名单》将与基本医保相关保障机制保持同步调整。
罕见病用药保障药品名单
五、特别约定
(一)既往病史约定
年和年内产生江苏省各统筹区职工大额医疗补助（或大病保险）及城乡居民大病保险报销记录的人群，为本产品规定的既往病史人群（其他保障人群另行约定）。
首次购买本产品时为非既往症患者，之后连续参保的，按非既往症患者享受赔付待遇。
(二)门特治疗费用约定
纳入本产品保障范围的门特治疗费用指：纳入基本医保门特管理的人员因门特病种（或项目）在本医院或零售药店发生的符合本产品责任约定的医疗费用。其中，医院和零售药店发生的医保支付范围内个人自付部分。医院发生的医保支付范围外个人自费部分。门特病种（或项目）范围按照基本医保参保地相关规定执行。其中，对于参保地门特保障范围包含特殊规定的，特殊规定对应病种或项目不纳入本产品赔付（如扬州市基本医保二类门特以及淮安市基本医保规定的1类、2类和3类门特病种不在本产品约定责任范围）。
(三)国家谈判“双通道”药品费用约定
纳入本产品保障范围的国家谈判“双通道”药品费用指：按照《江苏省医疗保障局江苏省卫生健康委员会关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（苏医保发〔〕40号）、《江苏省医疗保障局关于公布国家医保谈判药品双通道管理及单独支付药品名录的通知》（苏医保发〔〕46号）等文件规定，纳入医保谈判药品“双通道”管理，并符合相关经办规程规定的药品费用。药品目录及使用*策将与江苏省医保局相关*策同步调整。
(四)高值医用耗材费用约定
纳入本产品责任二保障范围的高值医用耗材费用指：《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》中基本医保可支付的诊疗项目（甲、乙类）对应的医用耗材在基本医保规定的支付限额以上的自费部分。不在《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准》的诊疗项目所含耗材不在本产品责任范围内（跨省异地就医目录支付口径与基本医保相关规定一致）。
(五)待遇核算约定
1.本产品的待遇核算在按规定享受社会医疗保险待遇（包括但不限基本医保、大病保险、公务员医疗补助、自费医疗补充、医疗救助等）后进行。被保险人享受江苏基本医保待遇，但未经过基本医保报销的，应在基本医保报销后享受本产品保障待遇。
2.本产品仅承担被保险人在江苏基本医保待遇生效期间发生的保险责任，对江苏基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。
3.同一次就医（指一次出入院结算），在保险期间起始日前或等待期内入院，在保险期间及以后出院的，本产品不承担保险责任。
4.同一次就医（指一次出入院结算），在等待期后入院，在保险期间终止日后治疗仍未结束的，本产品正常承担保险责任，最长不超过天。
5.对于连续参保的被保险人，入院时间和出院时间横跨两个保单年度的，对于同一次就医的医疗费用，本产品按入院日期所在年度保单进行责任理赔。
(六)异地就医约定
参保人员异地就医（包含转外就医情形）符合参保地基本医保、卫生行*部门管理办法要求，按照规定办理转诊和备案手续的，正常享受本产品保障待遇。未按规定办理转诊和备案手续的，按本产品正常享受保障待遇的50%执行（急诊除外，以急诊就医证明和急诊费用结算凭证为准）。
(七)费用补偿原则约定
本产品为医疗费用补偿型，总体给付原则是各方（包括但不限于基本医疗保险、大病保险、医疗救助、公费医疗，城市定制型补充医疗保险、工作单位、侵权人或侵权责任承担方及商业保险机构等）汇总给付金额不超过参保人实际支出的医疗费用。
(八)不予赔付情形约定
1.因下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：
（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
（2）被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；
（3）被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；
（4）被保险人的产前产后检查、治疗不孕不育症，人工受精以及上述原因引起的并发症；
（5）因医疗事故导致的医疗费用；
（6）应当由第三人负担、从工伤保险、生育保险中支付或由公共卫生负担的；
（7）战争、*事冲突、暴乱或武装叛乱；
（8）核爆炸、核辐射或核污染。
（9）法律法规规定的其他不予支付的费用。
2.因下列情形之一，导致被保险人支出药品费用的，本产品不承担给付保险金的责任：
（1）使用未获得中国国家药品监督管理局许可或批准上市的药品；
（2）相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效；
（3）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症或用法用量不符；
（4）年以来从《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中被移出品种。
3.被保险人因*策规定未享受参保地基本医保待遇的，在不享受基本医保待遇期间发生的医疗费用，不纳入本产品赔付范围。
4.各种美容、整形、非功能性矫形、视力矫正、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼等发生的费用，本产品不予支付。
5.未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用。
6.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，本产品不予支付。
7.各种教学性、科研性和临床验证性的药品、耗材和诊疗项目及其产生后果所产生的费用，本产品不予支付。
8.以下负面清单的药品，本产品不予支付。
A.保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类；
B.预防性疫苗和避孕药品；
C.主要治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒作用药品。
D.膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入本产品保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛*、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。
注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。
六、本保障计划说明与保险条款描述不一致的以本保障计划说明内容为准。